SURAT KETERANGAN PEMERINTAHAN DESA WRINGINAGUNG

  PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN DORO

DESA WRINGINAGUNG 

Jl. Gondorio Ds. Wringinagung Kec. Doro Kab. Pekalongan Kode Pos 51191

No.Kode desa/kelurahan:

33.26.06.11

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No:                               /II/2023 

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama                           : Bambang Sugiat

Jabatan                        : Kepala Desa Wringinagung

Alamat                        : Dk. Blendo Rt. 08 Rw.03 Ds. Wringinagung Kec. Doro Kab.

  Pekalongaan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                           : Casriyah

Jenis Kelamin              : Perempuan, 01 Juli 1965

Tempat tanggal lahir   : Pekalongan,

Kewarganegaraan&    : Indonesia&Islam

Agama

Pekerjaan                     : Buruh

Alamat                        : Dk. Blendo Tengah Rt. 09 Rw.03 Ds. Wringinagung.

Surat bukti diri            : No.KK. 3326060609120001

: NIK.      3326064107650032

Keperluan                    : Sebagai syarat permohonan BPJS KIS  APBD

Keterangan                  : Orang tersebut benar-benar merupakan salah satu warga kurang  

  mampu yang sangat membutuhkan bantuan jaminan kesehatan dari  

  pemerintah dan yang bersangkutan benar-benar berdomisili di Desa   

  Wringinagung Kecamatan Doro Kabupaten Pekalongan.

Demikian surat keterangan ini dibuat seperlunya agar digunakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Wringinagung, 22 Februari 2023

Kepala Desa

 

 

Bambang Sugiat