SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

 

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN DORO

DESA WRINGINAGUNG

Jl. Gondorio Ds. Wringinagung Kec. Doro Kab. Pekalongan Kode Pos 51191

 

No.Kode desa/kelurahan:

33.26.06.11

 

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

No: 469/273/V/2023

 

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama                           : Bambang Sugiat

Jabatan                         : Kepala Desa Wringinagung

Alamat                         : Dk. Blendo Rt. 08 Rw.03 Ds. Wringinagung Kec. Doro Kab.

   Pekalongaan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                           : Roosmilarsih

Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 08 Februari 1974

Alamat                         : Dk. Blendo Rt. 09 Rw.03 Ds. Wringinagung Kec. Doro Kab.

   Pekalongan

            Adalah benar-benar warga Desa Wringinagung yang tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum apapun atau tidak pernah dipidana.

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan  semestinya dengan penuh tanggung jawab.

 

 

                                                                                                            Wringinagung, 27 April 2023

                                                                                                            Mengetahui

                                                                                                            Kepala Desa

 

 

                                                                                                            Bambang Sugiat